Акушерское пособие при родах в головном предлежании

Акушерское пособие при родах в головном предлежании

Акушерские пособия — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей. К акушерским пособиям прибегают при головных и тазовых предлежаниях плода.

При головном предлежании Плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности», состоящее из 5 моментов.
1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.
2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей».
3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.
4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.
5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

При тазовых предлежаниях плода акушерские пособия проводятся по методу, разработанному советским акушёром Н. А. Цовьяновым (1882 — 1965) в 1929. Акушерские пособия при простом (чистом) ягодичном предлежании проводят при прорезывании ягодиц (метод Цовьяиова 1). Ягодицы захватывают руками так, чтобы большие пальцы находились на прижатых к животу бёдрах плода, а остальные пальцы обеих рук располагались на поверхности крестца. Этот приём способствует нормальному членорасположению плода, удержанию головки в согнутом состоянии и предупреждает запрокидывание ручек за головку плода при её прохождении через родовой канал. По мере рождения туловища ножки плода бережно прижимают к его брюшной стенке; руки, удерживающие тазовый конец плода, постепенно пере- двигают к половой щели. После выпадения ножек ягодицы направляют несколько на себя и книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Затем туловище плода направляют кверху (как бы укладывая плод на живот роженицы), рождается задняя ручка и прорезывается головка плода. Если рождение головки затруднено, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапель (см. Извлечение плода в родах).

Акушерские пособия при ножных предлежаниях плода (метод Цовьянова 11) сводится к недопущению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Это способствует усилению родовой деятельности и беспрепятственному рождению плечиков и головки плода. Для выполнения акушерских пособий накрывают половую щель роженицы стерильной салфеткой или пеленкой и ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, во время потуги противодействуют преждевременному рождению ножек. При этом плод как бы „садится на корточки», образуя смешанное ягодичное предлежание. Происходит растягивание тканей родового канала, раздражение нервных окончаний, что способствует усилению родовой деятельности. О полном раскрытии маточного зева свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, прорезывание стопок плода. Плод поддерживают за стопки или туловище при рождении его до пупочного кольца. Благодаря хорошей подготовке ягодицами родовых путей самостоятельно рождаются туловище и головка плода.

АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ при головном предлежании плода. Пять моментов защиты промежности:
1 — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки;
2 — уменьшение напряжения тканей промежности;
3 — выведение головки из половой щели;
4 — регуляция потуг, освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика);
5 -освобождение плечевого пояса (выведение Заднего плечика) и рождение туловища.

Акушерское пособие при головном предлежании;

С момента врезывания головки плода всё должно быть готово к приёму родов: кровать Рахманова застилается из акушерского комплекта: большой защитной простынёй окрашенной стороной под роженицу и на неё адсорбирующую подстилку для впитывания околоплодных вод и крови.

Кровать А.Н. Рахманова отличается от обычной тем, что:

-она выше (удобно оказывать акушерскую помощь во втором и третьем периодах родов)

-состоит из двух смещающихся половин. Ножной конец кровати можно вдвинуть под головной; при этом таз роженицы располагается на краю головного конца кровати (так называемая поперечная кровать), ноги роженицы согнутые в тазобедренных и коленных суставах, упираются в специальные полукольца кровати. Наружные половые органы доступны для оказания акушерских пособий. Держится она за специальные приспособления или за края кровати, так ей удобно регулировать потуги. Высоту изголовья кровати можно изменять.

Матрац родильной кровати тоже состоит из двух половин (подушки — польстеры), которые обшиты клеёнкой. При ведении второго и третьего периодов подушка с ножного конца кровати удаляется, что создаёт удобства для действий акушерки, принимающей роды.

Комплект акушерский – одноразовый, стерильный состоит из:

— двух больших защитных простыней (140×80 cм)

-двух малых защитных простыней (70×80 см)

-одной подстилки адсорбирующей (60×60 см).

Малые защитные простыни используют для защиты промежности и для переноса ребёнка к месту его обработки. Вторую большую защитную простыню расстилают на каталку для перевода после родов в послеродовое отделение.

У первородящих врезывание головки продолжается 10-20 мин, у повторнородящих – меньше. Во время прорезывания головки приступают к акушерскому пособию – приёму родов. Помощь необходима, т.к. при прорезывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из манипуляций, совершаемых в определённой последовательности.

Первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.

Для восприпятствия преждевременному разгибанию головки, акушерка кладёт левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая её разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точки фиксации.

Второй момент – выведение головки из половой щели вне потуг. После окончания каждой потуги акушерка большим и указательным пальцами правой руки растягивает кольцо вульвы, словно «спуская» его с затылка для постепенного выведения головки. Как только начинается новая потуга, то растяжение вульвы прекращают и опять предотвращают преждевременное разгибание головки левой рукой, как это было описано в первом моменте.

Эти две манипуляции повторяют до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдёт под лобковую дугу и не образуется соответствующая точка фиксации.

Третий момент — уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на неё мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет «заимствования» из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом её напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; В них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.

В паузах между потугами устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производят так называемый «заём тканей». Для этого в паузах между потугами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняется её избыточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заём тканей» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевременное разгибание головки плода.

Четвёртый момент – регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавливание головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Читайте так же:  Возврат югры по ипотеке

Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствий, необходимо умелое регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вначале следующих потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания паузы, в начале потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая её. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Пятый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая её вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кверху. Соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения. Поскольку возможен перелом её или ключицы.

5. Третий период – последовый.Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 минут.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные сокращения матки называются последовыми схватками. Начиная с первой последовой схватки, отделяется плацента. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте её прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).

Плацента не способна сокращаться в отличии от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведёт к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращение матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей её вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки называется вариантом выделения последа по Шультце.

Реже наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану. Отделение плаценты начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своём пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой схваткой происходит отслойка всё новых и новых её участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краёв которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращённой наружу материнской поверхностью.

Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой крови обычно не превышает 0,5 % массы тела роженицы.

Течение (клиника) родов в последовом периоде.

После рождения плода начинается третий, последовый период родов.

Утомлённая роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Кожные покровы имеют обычную розовую окраску, температура тела нормальная.

Дно матки сразу после изгнания плода располагается на уровне пупка. Последовые схватки слабые и обычно не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно многорожавшими женщинами.

При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно её располагается выше и в сторону от пупка, чаще вправо. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры её меняются. В нижней её части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки в отличие от нижнего отдела определяется как округлое плотное образование. Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при лёгкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 300 мл крови (0,5 % массы тела) – результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря всегда больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с её края (по Дункану).

После рождения последа матка находится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование. Дно её обычно находится посередине между лоном и пупком.

Ведение последового периода. Последовый период начинается после рождения плода.

Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за возможности кровотечения из матки в процессе отделения плаценты и рождения последа. Эти осложнения возникают чаще от несвоевременных вмешательств, которые нарушают физиологическое течение последового периода.

Сразу после рождения ребёнка опорожняем с помощью катетера мочевой пузырь. Переполнение мочевого пузыря задерживает сокращения матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.

Общепринята выжидательная тактика ведения последового периода, требующая от акушеров внимательного наблюдения за роженицей, чтобы своевременно распознать возникшие осложнения. В процессе наблюдения контролируем общее состояние роженицы, параметры гемодинамики, следим за характером и количеством кровянистых выделений из матки, признаками отделения плаценты.

Признаки отделения плаценты:

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Кюстнера -Чукалова. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, ещё больше выходит наружу.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки.

Признак Микулича – Радецкого. После отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище и роженица ощущает позыв на потугу.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно в течение 30 минут (в большинстве случаев в первые 8-10 минут).

Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку. Чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного уменьшения объёма брюшной полости.

Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к её ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться.

Способ Креде – Лазаревича. Выполняется в определённой последовательности:

1. опоражняют мочевой пузырь катетером;

2. приводят дно матки в срединное положение;

3. производят лёгкое поглаживание (не массаж!) матки в целях её сокращения;

4. обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчётом, чтобы ладонные поверхности четырёх её пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней её стенке;

5. одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде–Лазаревича применяют без наркоза. Способ менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов.

Обычно послед рождается сразу полностью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединённые с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующих постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек.

После полного рождения последа кладем на низ живота пузырь со льдом, завёрнутый в пелёнку, проверяем целость последа. Для этого послед, обращённый материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку в полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность, а также обращают внимание на отдалённость места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты произошёл разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и, на их пути, нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для её удаления проводят ручное обследование полости матки.

Читайте так же:  Требования к пленкам глазным

Если в полости матки задержались оболочки без плацентарной ткани, то необходимо под наркозом также удалить их рукой, введённой в полость матки, даже если кровотечение не наблюдается.

Убедившись в целости последа, осматривают в зеркалах шейку матки и влагалище, наружные половые органы, а затем определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты.

Осмотр родовых путей после родов:

Большим и указательным пальцами левой руки разводим большие и малые половые губы. Ложкообразное зеркало вводим во влагалище параллельно половой щели, затем переводим в поперечное положение, располагаем его на задней стенке влагалища и слегка надавливаем на промежность; параллельно ему вводим переднее зеркало (плоский подъёмник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. Осматриваем шейку матки. Для этого: окончатым зажимом захватываем переднюю губу шейки матки на «12 часах», второй зажим накладываем на расстоянии 4см от первого. Разводим зажимы в разные стороны и при этом осматриваем участок шейки матки между зажимами. Снимаем первый зажим и накладываем его на расстоянии 4 см. от второго, осматриваем участок шейки между зажимами и т. д. повторяя эти манипуляции с окончатыми зажимами по часовой стрелке, пока не осмотрим всю шейку матки по кругу и вернёмся к началу осмотра, т.е. к «12 часам» шейки матки. Снимаем окончатые зажимы. Выводим в обратном порядке подъёмник. Выводя ложкообразное зеркало, осматриваем стенки влагалища. После этого осматриваем наружные половые органы. Включая преддверие влагалища и промежность.

6.Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде начинается в конце второго периода родов: всем первородящим при прорезывании, а повторнородящим при врезывании головки плода внутривенно струйно вводится 1,0 раствора метилэргометрина на 10,0-20,0 физиологического раствора. Родильницам, из группы высокого риска по кровотечению, в третьем периоде начинают внутривенное капельное введение 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 500 мл 5% раствора глюкозы, инфузия продолжается в течении двух часов.

7.После рождения последа родившая женщина называется родильницей. С помощью градуированного цилиндра определяют количество крови, потерянной роженицей (включая ретроплацентарную кровь). Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бёдер обмывают тёплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. Под родильницей меняем пеленки на сухие, ноги вытягиваем на дополнительный матрац, укрываем её и она находится ещё два часа в родильном зале под тщательным наблюдением за общим состоянием, пульсом, АД, состоянием матки, характером кровяных выделений.

Если состояние родильницы удовлетворительное, пульс и АД в пределах нормы, матка плотная, дно её на 14-15 см выше лона, из половых путей умеренные кровянистые выделения, через два часа после родов родильница на столе — каталке переводится из родильного зала в послеродовое отделение. Каталка застилается предварительно второй большой защитной пелёнкой из акушерского комплекта.

8.Первичная обработка (туалет) новорожденного.

Родившегося ребёнка выкладывают на живот матери, укрывают стерильной пелёнкой, и роженица сама поддерживает его.

Для отсасывания слизи у новорожденных целесообразно использовать баллоны и катетеры однократного использования.

На пуповину, предварительно обработав её дезинфицирующим раствором (0,5 раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте), после прекращения пульсации, отступя 15 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 3-4 см от первого (т.е. на 18–19 см от пупочного кольца). Третий зажим накладывается ближе к вульварному кольцу матери. Участок между первым и вторым зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребёнка помещают в стерильных пелёнках на пеленальный стол, подогреваемый сверху специальной лампой.

Вторичный туалет проводится на пеленальном столике.

Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тщательно моет, обрабатывает, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки. Остаток пуповины со стороны ребёнка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. Стерильную скобу (прищепка) накладывают и смыкают отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Остаток пуповины отрезают на 0,5 – 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использовать плёнкообразующие препараты.

Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных проводится во время первичного туалета новорожденного закапыванием в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора нитрата серебра 2 % или трехкратно с интервалом 10 минут по одной капле раствора сульфацила натрия 20 % (глазные капли) или закладыванием за нижнее веко с помощью стеклянной палочки однократно тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ед в 1 г (глазная мазь, полоска длиной от 0,5 до 1 см). Кроме того, допускается закапывание в конъюнктивальный мешок однократно одной капли раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли).

Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло.

В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсутствие противопоказаний, связанных с осложнением родов (асфиксия, крупный плод и т.д..), целесообразно прикладывать новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствует более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога.

Вопросы для самоконтроля:

1. Перечислите показания для влагалищного исследования в первом периоде родов.

2. Перечислите признаки отделения плаценты.

3. Методы выделения последа.

4. Какова продолжительность раннего послеродового периода?

Рекомендуемая литература:

  1. «Акушерство» под ред. акад. Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.
  2. «Акушерство» Айламазян Э.К. Санкт-Петербург.2007 г.
  3. «Активное введение родов» Абрамченко В.В. Санкт-Петербург.

4. «Оперативное акушерство» Жиляев Н.И., Жиляева Н.Н. Киев. 2004 г.

5. Приказы МИНЗДРАВА РФ № 345 от 26.11.1997 и №149 от 05.05 2000 г.

Акушерское пособие

Название вмешательства:Акушерское пособие в родах

Цель вмешательства:

1) Профилактика травматического повреждения влагалища, промежности, наружных половых органов

2) Профилактика травматизма плода и его гипоксии

Показания:Роды, II период, прорезывание головки.

Противопоказания:преждевременные роды (без защиты промежности)

Место проведения:Родильная комната, родильный зал

Оснащение:

1) оснащение родильной комнаты (кровать Рахманова, столик для принятия родов),

— стерильный акушерский пакет для роженицы (Рубашка, косынка, подкладная пеленка, бахилы)

2) стерильный набор для принятия родов (2 зажима Кохера, корнцанг, 2 пары ножниц, металлический или резиновый катетер, палочка с ватой, ватные шарики, тампоны, дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов(фурациллин 0,02% 1: 5000), 5%р-р йода или 1%р-р йодинола).

— стерильные перчатки, маска, халат, штатив для переливания растворов.

— стерильные растворы: 0,5% р-р глюкозы, 0,9% р-р Na Cl, окситоцин 5ЕД 1мл (или метилэргометрин 0,02% 1мл)

3) стерильный набор для новорожденного индивидуальный стерильный пакет для первичной обработки новорожденного – развернуть после рождения ребенка (пластмассовая стерильная скоба (раньше использовалась скобка Роговина с щипцами для ее наложения), 2 марлевых салфетки треугольной формы, 2 стерильные пеленки, одеяло, пипетки 2 шт, ватные шарики, сантиметровая лента (для антропометрии), 2 клеенчатых браслета, катетер (или баллон для отсасывания слизи), стерильные перчатки)

Растворы на пеленальном столике:

1)70%р-р спирта или 5%р-р хлоргексидина, 5%р-р маргонцовогокислого калия, стерильное вазелиновое масло, 30%р-р сульфацила Na или эритромициновая мазь

Техника безопасности:

— владение манипуляционной техникой

— условия асептики и антисептики

— подготовка роженицы (обработка операционного поля)

— подготовка фельдшера (медицинской сестры) – обработка рук, стерильный халат, маска, колпак, перчатки

Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения:

— информация пациентки во время беременности при психопрофилактической подготовке к родам

— информировать роженицу о необходимости выполнения требований фельдшера (медицинской сестры) во время проведения вмешательства

— объяснить значимость данного вмешательства и выполнения всех требований для предотвращения травмы половых органов, промежности, для благополучного исхода родов для новорожденного.

Выявление возможных проблем связанных с данными вмешательствами:

страх боли при рождении головки плода

— страх боли при возможной травме промежности или при ее рассечении

— тревога за состояние будущего ребенка

Последовательность действий при выполнении вмешательства и инфекционная безопасность фельдшера (медицинской сестры) и пациента:

1) Застелить чистым бельем Рахмановскую кровать

2) Роженицу перевести из предродовой в родовую палату

3) Снять рубашку

4) Надеть на роженицу стерильную рубашку

5) Уложить роженицу на Рахмановскую кровать (с приподнятым головным концом)

6) Обработать руки как перед операцией

7) Надеть стерильный халат, перчатки, маску

8) Надеть на ноги роженицы бахилы

9) Подложить стерильную пеленку под таз роженицы

10) Обработать наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, область промежности и ануса (как операционное поле)

11) Встать справа между бедер роженицы

После «врезывания» головки начать оказывать акушерское пособие

12) Приступить к выполнению этапов пособия (акушерского)

Первый этап: Регулирование продвижения прорезывающийся головки:

— стоя справа, расположить левую руку на лобке роженицы

— концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливать на головку, сдерживая ее стремительное рождение

— правую руку расположить на промежности, при этом большой и 4 пальца располагаются по сторонам вульварного кольца

Второй этап: Выведение головки:

— после рождения затылка (точки фиксации подзатылочная ямка и надбровные дуги) плода РОЖЕНИЦА НЕ ТУЖИТЬСЯ(руки на грудь, глубоко дышать)

— левой рукой обхватить головку плода 1 и 4 пальцами в области височных костей

— осторожно разгибать головку, сводить с нее ткани промежности

— постепенно рождается лоб, личико, подбородок плода и вся головка (обращена личиком к анусу матери (продольное положение, передний вид, головное предлежание)

— при обвитии пуповиной снять ее с шеи через головку или пересечь между зажимами Кохера

Третий этап: Освобождение плечевого пояса:

Только после внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки соответственно

— родившуюся головку захватить руками, ладони расположить в области ушных раковин, висков, щек и помочь головке повернуться (довести наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков в прямой размер)

Читайте так же:  Административная ответственность участников дорожного движения

— осторожно оттянуть головку вниз, способствуя рождению переднего плечика (точка фиксации)

— левой рукой приподнять головку кпереди, обхватив ее также за височные области

— правой рукой низвести ткани промежности с рождающегося заднего плечика

Четвертый этап: Выведение туловища:

— после рождения плечевого пояса ввести указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины плода

— приподнять туловище плода кпереди

— рождаются туловище и ножки плода без затруднений по проводной оси таза

Положить родившегося ребенка на живот матери.

Опустить головной конец кровати, придать женщине горизонтальное положение

Оценка достигнутых результатов:

— сохранение целостности тканей промежности, влагалища, наружных половых органов

— рождение ребенка без повреждений и признаков асфиксии

— рождение последа и учет кровопотери

Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства:выполняется самостоятельно на фантоме. Фельдшер (медицинская сестра) обязаны оказать акушерское пособи в родах, если они происходят экстренно вне лечебного учреждения.

Возможные осложнения:

— Разрывы наружных половых органов и тканей промежности

— Затруднения при выведении головки и плечиков

— Травматизация новорожденного (перелом ключицы и т.д.)

— Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах

— Инфицирование роженицы и плода

Последующий уход:

— осмотр и ушивание разрывов мягких тканей родовых путей

— уход за швами на промежности в послеродовом периоде

— снятие швов (5 сутки после родов)

Дата добавления: 2014-11-10 ; просмотров: 5162 . Нарушение авторских прав

Акушерское пособие в родах

Акушерское пособие в родах заключается в следующем:

1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головки, стоя справа от роженицы, располагают левую руку на лобке роженицы, концевыми фалангами четырех пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.

Правую руку располагают таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, а большой и четыре остальных пальца располагались по сторонам от Бульварного кольца (большой палец — на правой большой половой губе, четыре — на левой большой половой губе). В паузах между потугами осуществляют так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т. е. менее растянутые ткани Бульварного кольца, низводят в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.

2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого времени роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.

Правой рукой продолжают удерживать промежность, а левой захватывают головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводят с головки ткани промежности. Таким образом постепенно рождаются лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком кзади, затылком кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1-2 потуг рождаются плечевой пояс и весь плод. Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.

При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки, поэтому надо очень тщательно проводить защиту промежности в момент рождения плечиков.

При прорезывании плечиков оказывают следующую помощь: переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры; после этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.

4. Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно захватывают грудную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины, и приподнимают туловище плода кпереди. В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.

Новорожденного принимают на стерильную салфетку, следя за тем, чтобы он не находился ниже уровня таза родильницы. На пуповину на расстоянии 10-12 см от пупочного кольца накладывают два зажима. После двукратной обработки пуповины 5%-ным йодом ее пересекают между зажимами. Пеленку, пропитанную околоплодными водами, убирают (возможность переохлаждения), укладывают ребенка на сухую, обеспечивают максимальную проходимость дыхательных путей на спине со слегка запрокинутой назад головой, повторно отсасывают слизь изо рта, носа. Если не появилось спонтанное дыхание, проводят тактильную стимуляцию одним из трех приемов: похлопывание ладонью по подошве, постукивание пальцем по пятке, быстрое и плотное растирание спины новорожденного. Каждый метод повторять не более двух раз. Запрещается орошать ребенка водой, сжимать грудную клетку, приводить бедра к животу, расширять анальный сфинктер, направлять холодный поток кислорода на лицо. Все эти действия могут привести к механическим повреждениям либо переохлаждению ребенка. Подготовительные мероприятия должны продолжаться не более 20 секунд, после чего приступают к оценке состояния ребенка на основании следующих признаков:

  • а) есть спонтанное — приступают к оценке ЧСС;
  • б) нет — приступают к искусственной вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка либо методом «рот в рот» (критерий эффективности — экскурсия грудной клетки, аускуль-тативные шумы в легких, объем вентиляции — 6-8 мл/кг массы тела ребенка, давление вдоха — не выше 35 см вод. ст.) и приступают к оценке ЧСС.
  • а) выше 100 ударов в минуту — при наличии или появлении спонтанного дыхания приступить к оценке окраски кожи;
  • б) меньше 100 уд/мин — продолжить ИВЛ, начать закрытый массаж сердца (ритмичная компрессия грудной клетки между позвоночником и грудиной путем давления 1 и 2 пальцами руки на нижнюю треть грудины по направлению к позвоночнику на глубину 1-2 см с частотой 60-80 надавливаний в минуту). ЧСС считать каждые 15 секунд до восстановления ее выше 100 уд/мин. Если ЧСС не восстанавливается, необходимо продолжить ИВЛ под положительным давлением, наружный массаж сердца и начать введение препаратов. Если ЧСС восстанавливается, переходят к оценке кожных покровов.

3. Оценка кожных покровов:

  • а) тотальный цианоз — дают 80-100%-ный увлажненный кислород через плотно прижатую кислородную маску;
  • б) бледно-розовые или акроцианоз — приступают к первичному туалету новорожденного. В данный момент разрешены к введению следующие медикаменты:
  1. Адреналина гидрохлорид (0,1%) — готовят раствор в разведении 1:10000 и вводят эндотрахеально, внутривенно или внутрисердечно (при отсутствии сердечной деятельности) — 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг). Можно вводить каждые 5 минут реанимации.
  2. Кровезаменители: 5%-ный альбумин, физиологический раствор — готовят 40 мл в шприце или в системе для капельного введения, вводят 10 мл/кг за 5-10 минут.
  3. Натрия гидрокарбонат (4,2%) — вводят только при обеспечении вентиляции — медленно, в объеме 2 мл/кг.

Все медикаменты вводить в стерильных (!) условиях в вену пуповины. Длительная задержка родов на первом или втором этапах служит показанием для вызова специализированной бригады детской реанимации.

Первичный туалет новорожденного: удаляют остатки сыровидной смазки, высушивают сухой пеленкой,

Для осуществления первого туалета новорожденного медработник моет руки, обрабатывает их спиртом. Полость рта и нос новорожденного освобождают от слизи с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленнореи по Матвееву. Суть ее в следующем: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюнктиву) век 1-2 капли стерильного свежеприготовленного 2%-ного раствора нитрата серебра или 30%-ного раствора альбуцида; девочкам — в наружные половые органы.

Затем приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2-3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50-100 мл крови из сосудов пуповины и плаценты. Перед пересечением пуповину протирают спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5%-ным раствором йода и пересекают стерильными ножницами, зажим перекладывают на уровень входа во влагалище. Новорожденного показывают матери и переносят в комнату новорожденного.

В комнате новорожденного ребенка укладывают на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой, и производят окончательную обработку пуповины. Процедура состоит в следующем: повторно моют руки с мылом и обрабатывают их спиртом; плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывают спиртом, выжимают из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным инструментом (зажимом) накладывают скобу Роговина. Пуповинный остаток над скобкой отсекают стерильными ножницами, поверхность разреза пуповины смазывают 5%-ным раствором перманганата калия, после чего культю пуповины протирают сухой стерильной марлевой салфеткой. Остаток пуповивы с наложенной на него скобой на 5-6 ч закрывают стерильной салфеткой, а затем ее снимают и остаток пуповины остается открытым; его ежедневно тщательно осматривает врач отделения новорожденных.

После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза два раза с интервалом в 3-5 мин обрабатывают 96%-ным раствором спирта.

После обработки пуповины заканчивают туалет новорожденного. Кожные покровы обрабатывают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом, удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Закончив туалет, новорожденного тщательно осматривают с целью выявления врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда во время родовх (перелом ключицы, плечевой кости, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости и переношенности. На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки и медальон, где указывают фамилию, имя и отчество матери, пол ребенка, его массу и рост, а также дату рождения. Затем ребенка пеленают, надевают стерильную теплую распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло, оставляют на 2 ч на специальном столике, после чего переводят в отделение новорожденных. При использовании грелки необходимо, чтобы температура воды в ней была не выше 40 °С (во избежание ожогов).

Статья: «Акушерское пособие в родах» из раздела Роды