320 приказ от 15102012

ПРИКАЗ
№ 320 от 10 апреля 2017 года

О внесении изменений в перечни специальностей и направлений подготовки высшего образования

В соответствии с пунктом 3 Порядка формирования перечней профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. № 1059 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2013 г., регистрационный № 30088), с изменениями, внесенными приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. № 1363 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2014 г., регистрационный № 31401), и на основании протокола заседания Совета Министерства образования и науки Российской Федерации по федеральным государственным образовательным стандартам от 27 февраля 2017 г. № 35, а также в связи с допущенной технической ошибкой приказываю:

изменения, которые вносятся в перечень специальностей высшего образования, применяемый при реализации образовательных программ высшего образования — программ специалитета, содержащих сведения, составляющие государственную тайну или служебную информацию ограниченного распространения, утвержденный приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. № 1060 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный № 30160), с изменениями, внесенными приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 9 января 2017 г. № 9 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 февраля 2017 г., регистрационный № 45524) (приложение №1;

изменения, которые вносятся в перечни специальностей и направлений подготовки высшего образования, утвержденные приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. № 1061 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный № 30163), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 29 января 2014 г. № 63 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2014 г., регистрационный № 31448), от 20 августа 2014 г. № 1033 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 сентября 2014 г., регистрационный № 33947), от 13 октября 2014 г. № 1313 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 ноября 2014 г., регистрационный № 34691), от 25 марта 2015 г. № 270 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2015 г., регистрационный № 36994), от 1 октября 2015 г. № 1080 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2015 г., регистрационный № 39355) и от 1 декабря 2016 г. № 1508 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2016 г., регистрационный № 44807) (приложение №2).

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 10 мая 2017 года, регистрационный № 46662

Приложение № 1

Утверждены
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 10 апреля 2017 года № 320

Изменения, которые вносятся в перечень специальностей высшего образования, применяемый при реализации образовательных программ высшего образования — программ специалитета, содержащих сведения, составляющие государственную тайну или служебную информацию ограниченного распространения, утвержденный приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. № 1060

В перечне специальностей высшего образования, применяемом при реализации образовательных программ высшего образования — программ специалитета, содержащих сведения, составляющие государственную тайну или служебную информацию ограниченного распространения, утвержденном приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. № 1060 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный № 30160), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 9 января 2017 г. № 9 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 февраля 2017 г., регистрационный № 45524):

Приказ Минобрнауки России от 10.04.2017 N 320 «О внесении изменений в перечни специальностей и направлений подготовки высшего образования» (Зарегистрировано в Минюсте России 10.05.2017 N 46662)

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 10 апреля 2017 г. N 320

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПЕРЕЧНИ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И НАПРАВЛЕНИЙ ПОДГОТОВКИ

В соответствии с пунктом 3 Порядка формирования перечней профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. N 1059 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2013 г., регистрационный N 30088), с изменениями, внесенными приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. N 1363 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2014 г., регистрационный N 31401), и на основании протокола заседания Совета Министерства образования и науки Российской Федерации по федеральным государственным образовательным стандартам от 27 февраля 2017 г. N 35, а также в связи с допущенной технической ошибкой приказываю:

изменения, которые вносятся в перечень специальностей высшего образования, применяемый при реализации образовательных программ высшего образования — программ специалитета, содержащих сведения, составляющие государственную тайну или служебную информацию ограниченного распространения, утвержденный приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. N 1060 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный N 30160), с изменениями, внесенными приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 9 января 2017 г. N 9 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 февраля 2017 г., регистрационный N 45524) (приложение N 1);

изменения, которые вносятся в перечни специальностей и направлений подготовки высшего образования, утвержденные приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. N 1061 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный N 30163), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 29 января 2014 г. N 63 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2014 г., регистрационный N 31448), от 20 августа 2014 г. N 1033 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 сентября 2014 г., регистрационный N 33947), от 13 октября 2014 г. N 1313 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 ноября 2014 г., регистрационный N 34691), от 25 марта 2015 г. N 270 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2015 г., регистрационный N 36994), от 1 октября 2015 г. N 1080 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2015 г., регистрационный N 39355) и от 1 декабря 2016 г. N 1508 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2016 г., регистрационный N 44807) (приложение N 2).

приказом Министерства образования

и науки Российской Федерации

от 10 апреля 2017 г. N 320

КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПЕРЕЧЕНЬ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ ВЫСШЕГО

ОБРАЗОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЙ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ

ПРОГРАММ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ — ПРОГРАММ СПЕЦИАЛИТЕТА,

СОДЕРЖАЩИХ СВЕДЕНИЯ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ТАЙНУ

ИЛИ СЛУЖЕБНУЮ ИНФОРМАЦИЮ ОГРАНИЧЕННОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ,

УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 12 СЕНТЯБРЯ 2013 Г. N 1060

В перечне специальностей высшего образования, применяемом при реализации образовательных программ высшего образования — программ специалитета, содержащих сведения, составляющие государственную тайну или служебную информацию ограниченного распространения, утвержденном приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12 сентября 2013 г. N 1060 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2013 г., регистрационный N 30160), с изменениями, внесенными приказами Министерства образования и науки Российской Федерации от 9 января 2017 г. N 9 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 февраля 2017 г., регистрационный N 45524):

Приказ Минздравсоцразвития России №320 от 7 мая 2007 г.

Приказ, Минздрав России, 07 мая 2007

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 сентября 1992 г. № 1137 (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1992, № 14, ст. 1088), Федеральным законом от 19 декабря 2006 г. № 238-ФЗ «О федеральном бюджете на 2007 год» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 52, (2ч.) ст. 5504), пунктом 5.2.101. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898), постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2007 г. № 266 «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2007 году» и в целях реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, повышения качества и доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации приказываю:

Перечень видов по профилям высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях во II-IV кварталах 2007 г. согласно приложению № 1;

Перечень участвующих в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета во II-IV кварталах 2007 г. федеральных медицинских учреждений и профилей оказываемой ими высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению № 2;

Перечень видов по профилям высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований во II-IV кварталах 2007 г. согласно приложению № 3;

Читайте так же:  Налог на квартиру для работающих пенсионеров

Перечень участвующих в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета во II-IV кварталах 2007 г. медицинских учреждений, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, и профилей оказываемой ими высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению № 4;

Государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета во II-IV кварталах 2007 г. для федеральных медицинских учреждений согласно приложению № 5;

Государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета во II-IV кварталах 2007 г. для медицинских учреждений, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, согласно приложению № 6.

2. Федеральному агентству по высокотехнологичной медицинской помощи по согласованию с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

2.1. довести до медицинских учреждений, участвующих в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета во II-IV кварталах 2007 г., объемы высокотехнологичной медицинской помощи, предусмотренные в рамках утвержденного государственного задания;

2.2. довести до субъектов Российской Федерации, предусмотренные им в рамках утвержденного государственного задания, объемы высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета во II-IV кварталах 2007 г. в федеральных медицинских учреждениях и медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

2.3. организовать выполнение и финансовое обеспечение утвержденного государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета во II-IV кварталах 2007 г.;

2.4. осуществить сбор и анализ отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в порядке и по формам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.[1]

3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

  • от 29 марта 2006 г. № 220 «Об организации высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во II-IV кварталах 2006 г.» (по заключению Минюста России от 27 апреля 2006 г. № 01/3397-ЕЗ в государственной регистрации не нуждается);
  • от 18 июля 2006 г. № 543 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 29 марта 2006 г. № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во II-IV кварталах 2006 г.» (по заключению Минюста России от 23 августа 2006 г. № 01/7319-ОХ в государственной регистрации не нуждается);
  • 31 декабря 2006 г. № 902 «О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации от 29 марта 2006 г. № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во II-IV кварталах 2006 г.» (по заключению Минюста России от 2 февраля 2007 г. № 01/789-АБ в государственной регистрации не нуждается);

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А.Хальфина.

Приказ №320 от 2011

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

от 13 апреля 2011 г. N 320

О ЕДИНОЙ ТАКТИКЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

В целях дальнейшего совершенствования организации оказания хирургической помощи, повышения качества диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы приказываю:

1. Утвердить Инструкцию по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (приложение).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу вверенных учреждений по вопросам диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в строгом соответствии с требованиями данной Инструкции.

3. Главному хирургу Департамента здравоохранения . ЕрмоловуА.С обеспечить организационно-методический контроль за выполнением требований данной Инструкции при организации оказания помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.

4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от22.04.2005 N 181 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» считать утратившим силу.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф. Плавунова.

Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Л.М. Печатников

Приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320

ИНСТРУКЦИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Классификация.

Простой (поверхностный), флегмонозный, гангренозный.

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Подозрение на острый аппендицитпрямое показание для госпитализации больного в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла(грелки) на область живота, применение очистительных клизм и прием обезболивающих препаратов. В случае отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возмож последствиях с соответствующей записью в медицинской документации. В случае самовольного

ухода больного из приемного покоя стационара необходимо сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.

В приемном отделении после осмотра хирургом в течение1 часа со времени поступления больному должны быть проведены следующие исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ.

В случаях неясной клинической картины выполняется рентгенография брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого, таза

альфа-амилаза крови и мочи. При необходимости производятся консультации

гинекологом и терапевтом.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина

неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение в течение6 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка показано выполнение компьютерной томографии.

При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза в качестве заключительного этапа диагностики возможна диагностическая лапароскопия, которая при необходимости может быть трансформирована в

лапароскопическую аппендэктомию. Учитывая это обстоятельство, лапароскопию целесообразно

В любых сомнительных случаях при невозможности исключить острый аппендицит выбор

лечения решается в пользу операции.

При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное

начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах

решается индивидуально совместно с анестезиологом. Приоритетным вариантом является

комбинированный эндотрахеальный наркоз. Местная анестезия применяется как исключение.

«Открытая» (антеградная или ретроградная) аппендэктомия при простом или флегмонозном

аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется через доступ

в правой подвздошной области: брыжейка отростка

последующим пересечением. Червеобразный отросток перевязывается, отросток отсекается,

культя погружается в слепую кишку кисетным «Z»и -образным швами. При наличии выпота в

брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной

через дополнительный разрез или основную рану.

кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

вторичном (поверхностном) аппендиците

патологический процесс. Аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы

воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

При наличии видеолапароскопического оборудования и квалифицированного медицинского

персонала возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии.

сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит,

спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций, выраженная воспалительная инфильтрация брыжейки отростка или купола слепой кишки.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием простых узлов или петлей Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересе, культяается обрабатывается йодом или спиртом, затем в зависимости от диаметра отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя после предварительной перевязки лигатурой погружается в кисетный или»Z»-образный шов. Операция завершается оставлением в полости малого таза дренажной трубки.

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного перитонита показаны

брюшной полости, назоинтестинальная

интубация (см. раздел «Перитонит»).

При отсутствии противопоказаний показано проведение антибиотикопрофилактики во время

вводного наркоза и продолжение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При простом, поверхностном и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно

однократного внутривенного введения антибиотика.

антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается

во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из

цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и общий анализ мочи

назначаются через сутки после операции и перед выпиской из стационара.

Снятие швов после»открытой» аппендэктомии из доступа в правой подвздошной области

производится на 7-8 сутки, а из срединного доступана 10-12 сутки после операции за день до

выписки из стационара.

После лапароскопической аппендэктомии швы снимают на 4-5 сутки.

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков

консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография,

УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата

больные должны быть обследованы(через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в

плановом порядке. В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного

данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под

контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат,

выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного

инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустимаобласть инфильтрата

должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем

этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

Особенности тактики у беременных.

анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной

смещение их к месту расположения

Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин E, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и.), ти.д наблюдения больной акушером-гинекологом.

Ущемленная грыжа — наиболее опасное осложнение грыженосительства.

По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные — указывается анатомическая область живота, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.). По характеру ущемления различают: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от развившихся в результате ущемления осложнений выделяют ущемленную грыжу, осложненную явлениями острой кишечной непроходимости (ОКН), некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка. Возможно развитие нескольких осложнений.

Все больные с подозрением на ущемленную грыжу, даже в случае ее самопроизвольного вправления, подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение

анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы. У всех больных с болями в животе обязателен осмотр мест вероятного выхода наружных грыж.

В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор, ЭКГ; по показаниям проводятся консультации смежными

специалистами. Больного направляют в операционную в

поступления в больницу при отсутствии необходимости

подготовки по поводу осложнения ущемленной грыжи

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с

тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение

1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях

реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

В диагностически неясных случаях после осмотра ответственным хирургом больного

госпитализируют в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, исследование пассажа бария по кишечнику, лапароскопия, которая в некоторых случаях при несомненной жизнеспособности ущемленного органа может быть завершена ликвидацией ущемления и видеоэндоскопической пластикой грыжевых ворот).

В случае если в процессе транспортировки в стационар или во время осмотра в приемном отделении грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и наблюдению в течение 24 часов. При ухудшении состояния больного(усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической )крови больному показана экстренная лапаротомия, решение о которой принимает ответственный

кишечная непроходимость в грыжевом

мешке) вопрос должен

решаться в пользу операции.

Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, сроков ущемления, индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать

перидуральной анестезии либо эндотрахеальному

наркозу. Выбор между ними должен быть

решен на основании оценки анестезиологического

риска. В исключительных случаях возможно

выполнение местной или проводниковой инфильтрационной анестезии. Эндотрахеальный наркоз настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с некрозом ущемленного полого органа, кишечной непроходимостью или перитонитом.

Диагноз «ущемленная грыжа» является прямым показанием к экстренной операции. При отсутствии явных признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленной грыже после выделения грыжевого

мешка последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы

рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее

жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При

наличии в грыжевом мешке двух

и более петель обязателен осмотр

находящихся в брюшной полости,

целью исключения ретроградного ущемления. При

жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную

полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция

из герниолапаротомного доступа(если объем вмешательства небольшой, например, резекция

сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Лапаротомический доступ для

выполнения резекции кишки показан в случаях: необходимости дополнительной ревизии брюшной

полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости,

резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.

производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего

и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей

кишечной трубки. Необходимо помнить, что изменения кишки со стороны серозы по протяженности

всегда во много раз

со стороны слизистой, что

кровоснабжения кишки. Поэтому, если после пересечения кишки обнаруживаются ее изменения со стороны слизистой оболочки, резекцию следует расширить в пределах здоровых тканей.

ворот при ущемленных грыжах

отдавать»ненатяжным» способам, что

актуально в случаях больших послеоперационных вентральных и пупочных грыж у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией. При больших дефектах апоневроза (более 10 x 10 см), отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления возможно выполнение

абдоминопластики или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчаты эндопротезов.

Показания к выполнению абдоминопластики с использованием сетчатых эндопротезов:

1) рецидивные, в особенности, многократно рецидивирующие грыжи;

2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;

3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;

4) «сложные» паховые грыжи — большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.

При «гигантских» размерах ущемленных грыж, особенно у больных пожилого возраста, и невозможности выполнить пластику с использованием сетчатых эндопротезов, учитывая высокий риск развития в послеоперационном периоде легочно-сердечной недостаточности, пластику грыжевых ворот производить нецелесообразно, стоит ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.

При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии. При ревизии органов брюшной полости устанавливается, какой орган

ущемлен. При ущемлении сальника производится его резекция. При

пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку. Объем

резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше. Пересеченные концы кишки, идущие к

анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка при ущемлении толстой кишки, как правило,

выполняется обструктивная резекция с выведением колостомы. После санации брюшной полости

лапаротомную рану ушивают. Только после этого производится рассечение тканей над грыжевым

выпячиванием, вскрывают грыжевой мешок, удаляют

орган. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется марлевыми тампонами. В случае осложнения ущемленной грыжи острой кишечной непроходимостью, перитонитом объем оперативного вмешательства должен соответствовать правилам, изложенным в соответствующих разделах руководства.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

В большинстве случаев больным, перенесшим вмешательство по поводу ущемленной грыжи, в ближайшем послеоперационном периоде лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения или блока интенсивной терапии и включать в себя:

— проведение терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, посиндромных расстройств;

— комплексную терапию, направленную на коррекцию нарушений, характерных для осложнений, развившихся в результате ущемления грыжи(острая кишечная непроходимость, перитонит, флегмона грыжевого мешка);

— терапию, направленную на коррекцию сопутствующей патологии;

— эффективную анальгетическую, кардиотропную терапию.

После выписки из стационара больные должны наблюдаться хирургом поликлиники.

Перфоративные гастродуоденальные язвы

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной(12-перстной) кишки — тяжелое осложнение, требующее немедленной хирургической помощи.

Классификация. По этиологии:

— перфорация хронической язвы;

— перфорация острой язвы.

— перфорация язвы желудка;

— перфорация пилородуоденальной язвы. По клиническим формам:

— перфорация в брюшную полость;

— атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).

По стадиям течения:

— стадия отграниченного перитонита;

— стадия распространенного перитонита.

Подозрение на перфорацию язвы желудка или12-перстной кишки — абсолютное показание для госпитализации больного в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют инфузионную терапию, направленную на

стабилизацию гемодинамики, детоксикацию. Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения реанимации, нуя приемное отделение. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т.к. последние могут

нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в

перфорации, оценку язвенного анамнеза, развития осложнений, оценку сопутствующей патологии.

Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических

данных (язвенная болезнь в анамнезе, появление резких «кинжальных болей» в эпигастрии),

данных физикального («доскообразное» напряжение мышц брюшного пресса, отсутствие «тупого»

перкуторного звука в проекции печени), инструментально-лабораторного исследований. Всем

больным с подозрением на перфоративную язву в обязательном порядке производят: клинический

анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи; определяют группу крови

брюшной полости и грудной клетки, по показаниям

проводятся консультации смежными специалистами. При отсутствии необходимости в проведении

предоперационной подготовки и несомненном диагнозе перфорации язвы желудка и

двенадцатиперстной кишки больного направляют в

операционную в течение одного часа с

в больницу. Больным с

синдромными расстройствами и с

сопутствующими заболеваниями показан

кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной

блока интенсивной терапии, реанимационного отделения или в операционной с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяет диагностический алгоритм:

1. Полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных — латерограмма).

2. При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС за счет инсуфляции воздуха создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки, что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.

3. Повторное полипозиционное рентгенологическое исследование после ЭГДС(свободный

газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев).

Примерно в 9% наблюдений при

газ в брюшной полости не выявляется. Чаще всего такая картина соответствует перфорации,

прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих случаях

при сохраняющихся подозрениях

на перфорацию полого

органа показано выполнен

диагностической видеолапароскопии. Диагностическая видеолапароскопия в некоторых случаях может быть трансформирована в лечебную процедуру.

Диагностированная прободная гастродуоденальная язваабсолютное показание к оперативному вмешательству.

В случае категорического отказа больного от операции или невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.

оперативного вмешательства определяется в первую

критериями: наличие или отсутствие язвенного анамнеза, эпизоды кровотечений в прошлом,

сопутствующей патологии и интраоперационными находками, выявленными при ревизии брюшной полости.

Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного доступа, так и видеолапароскопическим способом(при наличии в стационаре соответствующего оборудования и медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией при перфоративной язве является ушивание перфорации.

Показания к видеолапароскопическому ушиванию перфорации:

1. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне размерами менее1,0 см без выраженного воспалительного инфильтрата.

2. Отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация). Противопоказания к эндохирургическому ушиванию:

1. Распространенный перитонит.

2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с

большим диаметром перфорации (более 1,0 см).

3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).

4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций.

7. Небольшие по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки(1-3 мм) однорядными швами с последующей декомпрессией желудка.

При «открытом» ушивании перфоративного отверстия используется верхнесрединная

лапаротомия; ушивание выполняется в два ряда отдельными (обашвами ряда — рассасывающийся шовный материал). При выраженной инфильтрация краев перфоративного отверстия показано использование метода Поликарпова(закрытие перфорации прядью большого сальника).

В случае диагностирования больших по размеру перфораций двенадцатиперстной кишки (более половины или трети диаметра) и невозможности надежного ушивания перфоративного отверстия возможно выполнение резекции желудка как вынужденного и единственно возможного способа хирургического лечения.

В зависимости от локализации перфоративного отверстия, размеров дефекта, наличия

1. При размере дефекта стенки(желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание одним «П-образным» швом.

2. При величине перфоративного отверстия(желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

гастродуоденального содержимого и экссудата (см. «Перитонит»).

(кровотечение из «зеркальной» язвы, стеноз) объем оперативного вмешательства может быть

увеличен — возможно выполнение ваготомии с пилоропластикой или резекции желудка.

Для профилактики несостоятельности

отверстия больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии. До разрешения послеоперационного пареза назначаются ингибиторы протоновой помпы — пантопрозол, эзомепразол, омепразол — первоначально 80 мг в/в болюсно, затем в виде капельной инфузии8 мг/час, после разрешения парезапереход на таблетированные формы; H2-гистаминорецепторные блокаторы — ранитидин, квамател в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузий, затем в таблетированной форме, антацидные гели, сукральфат. Необходимо проведение комплексной антихеликобактерной

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед

операцией и быть

продолжена в послеоперационном периоде. До получения результатов бактериологического

исследования выпота из брюшной полости целесообразно назначение

поколения в сочетании с метронидазолом.

Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу перфоративной язвы, должны в дальнейшем наблюдаться гастроэнтерологом.

Кровоточащие гастродуоденальные язвы

желудочно-кишечного тракта подразделяются на

кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Язвенные кровотечения — осложнение язвенной

Причинами неязвенных желудочно-кишечных

часто являются: варикозное расширение вен пищевода и кардиального

отдела желудка, геморрагический, эрозивный гастродуоденит, острые (симптоматические) язвы желудка и 12-перстной кишки, синдром Меллори-Вейса, опухоли желудка и пищевода, синдром Делафуа.

Хирургическая тактика определяется причиной(источником) кровотечения, тяжестью кровопотери, наличием сопутствующей патологии.

Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований(число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, дефицит объема циркулирующей крови(ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И. Горбашко (1982 г.), использующая 3-степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.

Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, включая внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов. Больные с массивным кровотечением, сопровождающимся нарушением витальных , функцийдолжны госпитализироваться в отделения реанимации, минуя приемное отделение.

Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает выявление источника кровотечения, оценку степени тяжести и темпа кровотечения, прогноз рецидива кровотечения и диагностику сопутствующей патологии. Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и инфузионной корригирующей терапии, терапии, подавляющей желудочную секрецию, промыванием желудка холодной водой через толстый желудочный зонд.

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования(определение уровня гемоглобина и гематокрита в периферической крови, среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней корпускулярной (эритроцитарной) концентрации гемоглобина, протромбина по Квику, активированного частичного тромбопластинового времени(АЧТВ), фибриногена, показателя международного нормализованного отношения(МНО), результатов зондирования желудка. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Инструментальная диагностика. Основным инструментальным диагностическим методом при желудочно-кишечном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия(ЭГДС), при которой устанавливают источник кровотечения, величину, глубину и локализацию ;язвыпри продолжающемся кровотечении — его характер и интенсивность; при остановившемся — наличие тромбированных сосудов, их размер и вид. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопическое исследование проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Противопоказанием к выполнению эндоскопического исследования при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является крайняя степень нарушения жизненных функций организма больногорешение принимается совместно с анестезиологом и реаниматологом. Подавляющее количество экстренных ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки, но при тяжелом состоянии больного показано выполнение исследования под наркозом при условии интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. В случае установления легкой степени тяжести кровопотери лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента растворами анестетиков; при средней и тяжелой степени тяжести кровопотери и тяжелом состоянии больного показано применение

Читайте так же:  Федеральный закон 125-фз от 24071998